מבחן השירות לאנשי קבע הוא "טיפול בתביעות": סיפור אישי על מקרה שהיה

לפני מספר חודשים פנה אליי מבוטח מבוגר, אשר סבל ממכה בצלעות, שגרמה לו לשבת בבית מעל לחצי שנה ומנעה ממנו להגיע לעבודתו. כאשר שוחחתי עמו מצב רוחו נשמע ירוד. הוא סיפר לי שהקשיים הכלכליים עמם מתמודד לא פשוטים.

חברת הביטוח אליה פנה, על מנת לקבל פיצוי כספי, דחתה את תביעתו וסירבה להכיר בנכותו התעסוקתית, היות ולפי המסמכים הרפואיים שהגיש לה, לא קיימת לו עילת תביעה.

מיד לאחר פניית המבוטח, המערך של "יש ביטוח" נכנס לפעולה, ומדי יום שלחנו מכתבים והודעות, הרמנו טלפונים, ואפילו עירבנו בכירים בחברת הביטוח, הכל במטרה להביא לכך שתביעתו תתקבל. כשעל הדרך סייענו לו בכל הנוגע למסמכים הרפואיים המורכבים הרלוונטים ובהקדמת תור לאורתופד, שהיה קריטי עבור הגשת חוות הדעת בתביעה.

לבסוף, תוך זמן קצר, המבוטח קיבל לידו את הכספים, שהיו מגיעים לו. אם היה מגיש את התביעה בעצמו באמצעות עו"ד, כל ההליך והפרוצדורה הנדרשים בדרך, היו לוקחים, לדעתי, 4-3 שנים לפחות, וגם לאחר מכן בכלל לא בטוח שהיה זוכה לפיצויים.

הסיפור של המבוטח הזה, הוא רק דוגמא אחת מיני רבות, הממחישה כיצד פועל מערך התביעות ה-INHOUSE, שהקמנו ביש ביטוח. כשאני יכולה לומר בביטחון מלא, שלולא העקשנות והעבודה הקשה שעשינו למען המבוטח, הוא לא היה מקבל פיצוי כלל, ונשאר עם בור כלכלי.

מהם הקשיים המרכזיים עמם מתמודדים מבוטחים בעת הגשת תביעת ביטוח?

רבים מאלה שמגישים תביעה לחברת הביטוח בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח בריאות ו/או הכרה באחוזי נכות מסוימים עקב תאונה, מחלה או פגיעה ממקור אחר, נתקלים בלא מעט קשיים, מחסומים וטפסים, הרבה מאוד טפסים אפילו, בדרך להכרה בזכויותיהם.

מהניסיון שלי במהלך השנים, ישנן כמה בעיות מרכזיות, המקשות מאוד על מבוטחים ומביאות לדחיית התביעות שהגישו:

הראשונה היא, כמובן, פערי הידע, ביניהם לבין הגופים המבטחים. פערי שנוצרים כי הפרוצדורה שכלולה בתביעה, לרבות ניתוח של כל הסעיפים השונים בפוליסה, כולל הדקויות הכוכביות וההחרגות השונות, היא לא פשוטה והיא דורשת ניסיון, ידע והבנה מעמיקים, לפעמים.

הבעיה השנייה, היא המצאת כל המסמכים הרפואיים הרלוונטים לתביעה, מציאת תורים לרופאים מומחים במהירות, וקבלת חוות דעת רפואית מתאימה ורלוונטית לתביעה.

הבעיה השלישית, שהיא משמעותית לא פחות, היא הקשיים שמערימות חברות הביטוח על המבוטחים. במהלך השנים, כסוכנת ביטוח נתקלתי בלא מעט מקרים במסגרתם הגיעו אליי מבוטחים מעט מיואשים, שסבלו מבעיות רפואיות לא פשוטות, כשחברות הביטוח דרשו מהם אישורים והבהרות, שירדו לפעמים לפרטים הקטנים ביותר. לא פעם אני שומעת מהמבוטחים: שלא מספיק שהם צריכים לסבול מבעיה רפואית, הם גם צריכים להתמודד עם גלגלי הבירוקרטיה, שלפעמים טוחנים לאט ולפעמים לא טוחנים בכלל.

בשנים האחרונות, קמו יותר ויותר ארגונים וחברות שמסייעות בהגשת תביעות ביטוחיות

צריך להבין שלעולם תביעות הביטוח יש חוקים משלו. מי שמגיש תביעה, צריך לדעת לקראת מה הוא הולך ושהוא צריך לבוא עם הידע המקסימלי, אסרטיביות ואורך רוח. הבעיה שלא במעט מקרים, אני יכולה לומר ביושר, שמבוטחים שלא יעזרו בגוף או ארגון ביטוחי מקצועי, לא יקבלו לידם כלל כספי פיצויים או שיקבלו הרבה פחות ממה שמגיעים להם.

לאור זאת, בשנים האחרונות, אנחנו רואים יותר ויותר גופים, שמסייעים לאותם מבוטחים להגיש את התביעות שלהם בצורה מקצועית ומדויקת יותר, ועומדים מאחוריהם, לפעמים כמו חומה בצורה, בדרך להכרה בזכויות הרפואיות המגיעות להם. אני מאמינה שמדובר בעשייה מבורכת וחשובה, שלבטח סייעה לרבים לקבל את הזכויות המגיעות להם בצדק, ושאחרת הם לא היו זוכים להן.

איך קיבלנו את ההחלטה על הקמת מערך תביעות INHOUSE משלנו?

לאור הסיטאוציה הלא פשוטה, שנגלתה לנגד עיניינו, במהלכה היינו עדים למצוקתם של אנשי קבע רבים ומבוטחים נוספים אחרים, שסבלו מבעיות רפואיות שונות, ולא זכו לקבל תגמולים ו/או קצבת נכות, בגלל הפרוצדורה הנדרשת, החלטנו ב-יש ביטוח להרים את הכפפה ולהקים מערך תביעות INHOUSE משלנו.

את ההחלטה הזאת קיבלנו מתוך רצון אמיתי לייעל עוד יותר את ניהול הגשת התביעות הביטוחיות של מבוטחינו. עשינו זאת ע"י הקמה של מערך שלם, שמנהל עבור לקוחותינו באופן מלא את תיק התביעה מול החברה המבטחת עד להכרה מלאה בזכויותיהם הביטוחיות.

כיום, חוץ מהלקוחות שלנו, מגיעים אליי ולצוות הסוכנים של יש ביטוח, גם אנשים מבחוץ, אשר אינם מבוטחים אצלנו, ששמעו על מערך התביעות שהקמנו, במטרה שנסייע, נייעץ ונדריך אותם בנוגע לתביעות ביטוחיות שונות שהגישו או שהם מעוניינים להגיש. זו אחת העדויות הטובות ביותר עבורנו להצלחת המערך.

ברמה האישית, אני יכולה לומר שאין דבר יותר מרגש ומשמח עבורי מלפתוח מכתב מחברת הביטוח ולקרוא את המילים הבאות: הרינו לאשר תשלום תביעה. ברגע הזה, אני מתמלאת בגאווה ויודעת שהעבודה הקשה, ההתעקשות, הירידה לפרטים הקטנים והמאבק הצודק, שיצאנו עליו, עבור המבוטחים, השתלמו.

בסופו של דבר בשורה התחתונה אפשר לומר שהתוצאות של הקמת מערך התביעות INHOUSE ניכרות היטב בשטח, כשאנחנו רואים היום עלייה ניכרת באחוז התביעות המתקבלות, וכשאנו עדים למבוטחים רבים שזוכים להכרה מלאה בזכותיהם, שמגיעות להם בצדק, יש לומר.

יש ביטוח מעניקה לאנשי הקבע והפורשים והציבור הרחב בכלל, את הליווי הביטוחי, הפיננסי והפנסיוני האישי, אנושי והמתקדם ביותר

המציאות היומיומית כיום מחייבת את אנשי ופורשי הקבע ואת הציבור הרחב בכלל, להיות עם אצבע על הדופק, ולתכנן היטב את עתידם הבריאותי והכלכלי, על מנת שיוכלו לחיות ברווחה גם לאחר הפרישה מהשירות או מהעבודה או ושיהיו מוכנים לכל סיטואציה רפואית שעלולה לבוא.

לצורך כך, המומחים של יש ביטוח עומדים לרשותכם ויעניקו לכם ליווי ביטוחי, פיננסי ופנסיוני צמוד, במהלכו הם יתאימו את הביטוחים ואת אפיקי ההשקעה והחיסכון הטובים והמשתלמים ביותר עבורכם, בהתחשב במגוון רחב של פרמטרים, לרבות הסטטוס האישי, הצרכים, השאיפות, תוכנית עתידיות, רמת סיכון מתאימה, מקורות, ועוד.